Ad Causa Tisovecká vyvěračka vyvěračka
Příčiny smrtelné nehody - I


Fraňo Travěnec vulgo Sabath

Speleo 20


Navazuji na článek Tisovecká vyvěračka, sestavený P.Noskem z protokolů a výpovědí účastníků nehody a záchranných prací (Speleo č.17).

Po zajímavém historickém úvodu, doplněném třemi mapkami, popisuje autor seznamovací ponor Stanislava Bílka s Tisoveckou vyvěračkou v prosinci 1993, průběh akce v lednu 1994 s podrobnějším rozvedením činnosti tragického dne 16.1.1994 a následující záchranné a vyprošťovací práce.

Až potud je článek velmi dobrý (z mého pohledu jeskynního potápěče, který čekal připravený na telefonické zavolání vystřídat vyčerpané kolegy), ale v závěru se Pavel Nosek - nepotápěč a nepatolog, nešťastně pustil do polemiky s výsledky pitevního protokolu.

Jeho zásadní omyl je obsažen ve větě: Nicméně osobně se mi změna hloubky z 22 na 15 m, tedy relativní pokles tlaku o necelých 22 %, nezdá být dostatečnou příčinou pro vznik "těžké" vzduchové embólie či barotraumy (ke stejnému relativnímu poklesu tlaku dojde při vynoření se z hloubky necelých 3 metrů!).
Za prvé si autor zřejmě neuvědomuje vzájemnou příčinnou závislost vzduchové embolie na barotraumatu (viz uvedená vylučovací spojka "...vzduchová embolie či barotrauma..."). Krátce řečeno: barotrauma je mechanické poškození organismu způsobené rozdíly tlaků. V tomto případě šlo o barotrauma plic z přetlaku (přetlak v plicích vůči okolí). Může se projevit buď jen některou z níže uvedených forem nebo v těžších případech jejich kombinacemi. Podle toho, kam unikl vzduch z poškozených plic, můžeme rozlišit (s určitým zjednodušením) tyto formy:

- podkožní enfyzém: (emphysema subcutaneum. Z řeckého enfysaón - foukám dovnitř, česky rozedma, emfyzém) - průnik vzduchu do podkožních tkání zpravidla v oblasti kořene krku. Sám o sobě nejméně nebezpečný.
- středohrudní emfyzém: (emphysema mediastinale) - vniknutí vzduchu do středohrudi do okolí srdce a velkých cév a jejich utlačování. Velmi závažná forma.
- pneumotorax: (pneumothorax. Z ř. pneuma - vzduch, thóráx - hruď) - proniknutí vzduchu mezi poplicnici a pohrudnici, které způsobuje kontrakci plíce až na velikost mužské pěsti. Velmi závažná forma.
- vzduchová embolie: (emboliaaerea. Z ř. emballó - vhazuji dovnitř) - embolie, vmetnutí. Vniknutí vzduchu do krevního řečiště. Možnost ucpání průsvitu kterékoliv cévy. Nejtěžší forma barotraumatu z přetlaku v plicích.

Měl-li tedy potápěč dle pitevního protokolu vzduchovou embolii, byl to následek barotraumatu.

Za druhé se autor mýlí, že k těžkému barotraumatu nemůže dojít při vynoření z hloubky necelých 3 m! (přesně 2,8 m.) Například v učebnici pro sportovní potápění od ing.F.Piškuly, ing.M.Piškuly a ing.J.Štětiny, CSc (1985) je na str.140 uvedena hloubka pro vznik plicního barotraumatu 1,5 m! (Mimochodem, všichni tři autoři mají kvalifikaci "zkušený jeskynní potápěč ČSS".)

V referátu na IV. celostátním semináři o hyperbarické oxygenoterapii v Bratislavě v říjnu 1978 uvedl potápěčský lékař MUDr.M.Kukleta (Kukleta 1980) případ vzduchové embolie mozku 30ti letého profesionálního potápěče tehdejšího podniku TRYGON Brno, způsobené plicním barotraumatem, vzniklým tím, že potápěč (s dýchacím přístrojem) vystoupil z hloubky -19,6 m do -17,0 m v apnoi (na nádech), což je dokonce ekvivalentní výstupu z hloubky pouhý 1 metr! (0,96 m přesně).

Autor dále zřejmě nemá zcela jasno v patogenezi vzduchové embolie při barotraumatu. Např. MUDr.Kukleta uvádí ve své knize (Kukleta 1972) na str.70: "Na pokusech se zvířaty bylo prokázáno, že poškození plic vzniká převážně z rozepnutí plicní tkáně a daleko méně z přímého působení přetlaku. Tak vzduchová embolie, která vzniká při přetlaku asi 80 mm Hg (-10,7 kPa, -1066 mm H2O) v dýchacích cestách, utvoří se teprve při daleko vyšších tlacích a někdy lze jejímu utvoření i zabránit, je-li hrudník a břicho pokusného zvířete pevně ovinuto. U některých králíků bez této ochrany se našel vzduch v cévách již při přetlaku 50 mm Hg (-6,7 kPa, -666 mm H2O), aniž bylo možno nalézt místo vstupu vzduchu do cévního systému. Tato fakta společně s některými příhodami potápěčů nám dovolují učinit závěr, že vzduch může vnikat při maximálním rozepnutí sklípků přímo alveolární membránou do krevního oběhu. Dále je známo, že při záchvatech kašle, při nichž rovněž vzniká v plicích vyšší tlak, ovšem bez nadměrného rozepnutí plic, nevnikne vzduch do cévního systému." (podtržení a přepočet F.T.)

Pokud dojde ke vzduchové embolii za života potápěče, jsou bublinky vzduchu rozneseny krevní cirkulací do ostatních orgánů, kde mohou být vhodnou konzervační technikou (spojenou s mnoha ligaturami - podvázáním cév) stabilizovány a dokumentovány pro forenzní účely.

Například Doc.MUDr.F.Novomeský, CSc. z Martina, patolog a soudní znalec v oboru potápěčské medicíny, předvedl na své přednášce v rámci VII. celostátního semináře o hyperbarické medicíně v Martině v roce 1984 (Novomeský 1985a) precizní diapozitivy z fatálního případu plicního barotraumatu 27-leté slovenské potápěčky A.O. (zemřela 21.5.1982, rameno Váhu v Komárně), která se vynořila v apnoi (na nádech - s dých.přístrojem) z hloubky 3-5 m. Detailní obhlídkou tepenné vaskulatury mozku bylo nalezeno pouhým okem viditelné množství růžencovitě uspořádaných vzduchových bublinek, zejména v arteria basilaris, aa. cerebri med. i v aa. cerebri ant. (tzv. syndrom rozbitého teploměru: Hg - mezera, Hg - mezera, Hg - ...). Záplava drobných bublinek byla zastižena i v arteriích tenkého střeva. Použitím speciálních technik byly bublinky zachyceny v histologických preparátech.

Další případ vzduchové embolie popsal tentýž autor (Novomeský 1985b) na tragické nehodě známého česko-slovenského potápěče Vladimíra Žikeše (zemřel 16.12.1984, jeskyně Demänová).
Z uvedeného logicky vyplývá, že kdyby vzniklo plicní barotrauma teprve při transportu mrtvého těla (v Tisoveckém případě dokonce po cca 75ti hodinách), nemohlo by dojít k zavlečení bublin do ostatních orgánů, neboť krevní cirkulace již dávno ustala.

Má-li potápěč vzduchovou embolii, jde téměř vždy o "těžkou" vzduchovou embolii, neboť nikde v normobarickém prostředí (přirozeném pro člověka) nedochází při úrazu k forsáži vzduchu do krevního řečiště (Novomeský 1985b), snad jen při iatrogenním poškození pacienta. Vzpomeňte si, jak lékař vždy pečlivě vytlačí ze stříkačky všechen nasátý vzduch (někdy i část roztoku injekce) aby nezanesl do cév ani bublinku.

Je obvykle velmi obtížné rekonstruovat průběh smrtelné nehody sólového jeskynního potápěče a vyšetřovací komise musí být proto sestavena ze zkušených jeskynních potápěčů, dostatečně erudovaných v potápěčské problematice. Komise musí důsledně vycházet z objektivně zjištěných příčin smrti. Publikování těchto smutných případů se děje pro poučení ostatních, myslím si však, že předkládat laické pochybnosti o závěrech pitevního protokolu laické veřejnosti není vhodné. Dochází tím ke zkreslování a zamlžování celé události.

Literatura:
Kukleta M. (1972): Potápění očima lékaře. 1. vyd. - Naše vojsko: 1-105. Praha.
Kukleta M. (1980): Opakovaný výskyt dysbarické vzduchové embolie mozku u potápěče. - In: Zborník referátov IV. celoštátného seminára o hyperbarickej oxygenoterapii. Bratislava. Československá bioklimatologická společnost při ČSAV Praha (Odborná pracovní skupina "Tlakové komory"), Vojenská nemocnice Bratislava, chirurgické oddelenie 1980: 41-43.
Nosek P. (1994) Tisovecká vyvěračka. - Speleo (Praha), 17: 2-11.
Novomeský F. (1985a): Smrteľná pretlaková barotrauma pľúc pri športovom potápaní. - Sbor. referátů VII. celostátního semináře o hyperbarické medicíně. Praha. Československá bioklimatologická společnost při ČSAV Praha (Odborná pracovní skupina "Tlakové komory"), Slovenská lékařská společnost, Spolek lékařů v Martině, Lékařská fakulta university Komenského a fakultní nemocnice s poliklinikou v Martině, Ústav leteckého zdravotnictví Praha 1985: 78-80.
Novomeský F. (1985b): Fatálna barotrauma pľúc pri potápaní v jaskyni. - Hyperbarie v neodkladné péči. Sbor. přednášek konference. Ostrava. Společnost anesteziologie a resuscitace České lékařské společnosti, Spolek lékařů JEP v Ostravě, Dům techniky ČSVTS Ostrava (1985): 31-33.
Piškula F., Piškula M., Štětina J. (1985): Sportovní potápění. - Naše vojsko: 1-358.

 

Zpět